面对疾病的艺术：现代医学的未来与困境

从19世纪晚期劈头，西方医学显示一系列斐然结果。 跟着细菌学、微生物学与寄生虫学等研商界限正在19世纪后期的崛起，科学家正在数十年间联贯寻得肺结核、天花、伤寒、鼠疫、风行性伤风、白喉、疟疾等过去导致人类社会强大牺牲的流行症之病因与影响途径，并通过供给清洁的饮用水、污水和垃圾的管理、疫苗接种与校正小我卫生习俗等卫生要领，来节减这些疾病的患病率与牺牲率。 抗生素的创造更使不少细菌流行症获得有用调理。 这时刻当代外科也一贯地拓展边境，过去视为禁区的胸腔与腹腔，正在麻醉与消毒时间的助助下一一翻开，而能有用调理很众过去势必导致病人牺牲或告急失能的疾病与欺负。 另外，大大都的经济隆盛邦度都有政府饱吹的康健保障，让邦民都能具有基础的医疗照护。 紧要的是，人们的康健情形确实有所改正。 美邦人的均匀寿命从1900年的48岁独揽上升到1970年的70岁； 法邦人从1900年的45岁降低到1972年的69岁； 英格兰和威尔士从1910年的52岁降低到1970年的69岁。 从二战之后到20世纪60年代，当代医学的结果集体受到确信，且以为医学正在来日还会一贯先进。 医疗专业职员的社会名望也晋升到史无前例的高度。 哈佛大学医学史学者布兰特（Allan M. Brandt）与嘉德娜（Martha Gardner）指出，很众医学界人士以为19世纪末到20世纪60年代是“医学的黄金时期”。

时至今日，依照寰宇卫生构制的统计，绝大大都经济隆盛邦度的邦民均匀寿命都一经抵达80岁以上，这是相当可观的结果。 然而，20世纪晚期却满盈着一股对当代医疗的不满、颓废与忧闷，正在经济隆盛邦度这一点加倍显明。 政事人物创造医疗开支一贯升高难以把握，群众的医疗需求不易餍足。 医疗专业职员创造本人面临越来越重大的科层构制，遭到更众的经管与央求。 固然大大都人享有了更众更有用的调理、更普及而优秀的病院，但很众群众好像并不承情，百般医疗缠绕和“医闹”屡见不鲜。 这真相是怎样回事？ 为何当代生物医学越先进，医疗越普及，人们却越不满？ 本讲试图通过回来常被称为生物医学（Biomedicine）确当代西方医学的史籍来加以反应。

大大都的医学史学者以为，今日咱们所熟练确当代医学崛起于19世纪。 正在18世纪末至19世纪初，位于伦敦、爱丁堡、维也纳、巴黎等欧洲要紧都邑的慈善病院慢慢成为医学生进修才能、侦察疾病与获取临床体验的处所。 个中尤以法邦的医学厘革最为紧要，大革命后巴黎的大型慈善病院收归邦有，内部收留的赤贫病人成为医师和学生侦察的对象，正在他们身上实践新的诊断时间与疗法，死后无人收埋的尸体则成为剖解研商的原料。 病了解剖成为外明死因与分类疾病的依照，医师则为了正在病人生前就能检验身世体内部的病变而研发出触诊、听诊（与听诊器）、叩诊等身体查抄的技术。 病院成为集调理、教学与研商于一身的紧要医学机构，法邦思念家福柯称此浩大厘革为“临床医学的降生”（The Birth of the Clinic）。

19世纪其它一个紧要的进展是实践室的崛起，正在法邦与德邦的实践心理学家通过动物活体剖解实践，阐明心理性能的基础机制。 实践心理学是当代医学根蒂科学研商的先锋，但更紧要的进展可能是细菌学说的崛起。 法邦微生物学家巴斯德（Louis Pasteur）、德邦细菌学家科赫（Robert Koch）及其随同者寻得了霍乱、结核病、白喉、伤寒、鼠疫等众种强大流行症的致病微生物，进而研发炭疽热、狂犬病的疫苗与白喉抗毒血清等药物。 细菌学的结果显示了实践室研商正在医学上能饰演防患与调理的强大脚色。 日耳曼各邦邦皆对大学极度着重，使其成为实践室研商的重镇，此民风延续到联合后的德邦。 德邦实践研商的主流有着热烈的还原论目标，试图以物理和化学的基础规矩来外明全数性命景象。 实践室研商与发达的化工工业连结，正在制药研商上有很众打破。 20世纪初德邦科学家保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich）的研商团队正在606次试验后，正在1909年出现调理梅毒的化学药物，并正在1912年以艾萨克尔佛散（Salvarsan）的商品名推出。 随后一系列磺胺类药物的研发，开启了对流行症的化学疗法。

正在19世纪稠密以实践室研商为根蒂所带来的发达当中，布兰特与嘉德娜特殊夸大细菌学说的紧要。 夸大特定病因（微生物）导致特定疾病的线性因果联系，以及寻找针对致病微生物之抗生素与疫苗、宛若能够自行追击标的的“魔弹”（magic bullet）式防患与调理政策，组成了当代医学的紧要规范。 [二战前后西方医学几个紧要的创造，如抗生素青霉素（盘尼西林）、调理结核病的链霉素、调理糖尿病的胰岛素等药物的创造，则映现了此一医学规范的健壮力气。

从20世纪初劈头，病院劈头行使越来越众各色各样的科技与仪器，科技医疗的年代已然光临。 云云的进展最显明睹诸欢乐手术、人工髋合节手术到等一系列的外科里程碑； 并且移植的器官品种与数目日益扩充，从肾脏扩及心脏、肝脏、肺脏等庞大度与难度更高的器官，以至现正在还显示肢体与颜面的移植。 同样深切影响当代医学进展的，则是百般检修时间的研发与行使，从X光到超声波、推算机断层扫描、核磁共振扫描（MRI）的影像医学时间，以及血液与尿液的百般生物化学查抄，皆正在医疗中饰演越来越紧要的脚色。 科技医疗的时期已然光临。

医学的这些进展也有其经济根蒂。 19世纪末劈头，西方医学正在训诫轨制、医疗机构与研商方面的进展，从过去依赖小我付费与慈善整体赞助的行业，慢慢改制为由邦度维持、珍惜与监视的专业界限。 另外，经济隆盛邦度的康健花费正在这段时期也火速滋长。 如法邦医疗效劳开支从1891年到1971年扩充了9倍，同有时间美邦则扩充了14倍。

到了20世纪70年代，生物医学仍有让人赞叹的立异，如第一位试管婴儿正在1978年降生； 疾病调理方面也有紧要的本质性发达，比如研发出调理白血病的药物，使得罹患此种癌症的病人存活率大为降低。 然而合座而言，欧美经济隆盛邦度对医学先进的乐观睹解慢慢消退，对医疗近况的责备慢慢增加。 云云的改制有其经济、文明与科学的成分。

一方面当代医疗的本钱越来越高，另一方面，合座人丁的医疗需求也一贯扩充； 并且这两项指数的延长照样络续至今。 知名医学史学者威廉·拜纳姆（William Bynum）正在《西方医学通史》末了一章的开始就断然指出： “过去一两个世代以还，相合于医疗照护太常提出且最为危急的题目是： 包袱得起吗？ 优秀邦度非论其医疗给付是公营康健保障、群众医疗轨制或是小我保障，都面对医疗开支一贯升高而医学资源难以餍足病人需求的逆境。 比如，采用群众医疗轨制且正在经济隆盛邦度中医疗开支最有功效的英邦，其医疗开支正在20世纪90年代也由230亿英镑扩充到450亿英镑，到了2010年又扩充到1100亿英镑。 医疗开支最高的美邦，其医疗开支正在2010年则抵达2.6万亿美元，正在2016年更抵达惊人的3.3万亿美元，占GDP的17.9%。 奈何餍足群众的医疗需求，成为很众邦度的强大政事题目。 这点能够从2017年英邦大选看出，当时英邦群众医疗经费左右支绌，年青大夫也由于减薪策动罢工，而成为正在野工党猛攻的议题，导致执政的守旧党失落了不少席次。 近年美邦则因健保议题显示告急的政事喧阗： 奥巴马总统正在竭力妥协各方好处之后，终归创设了原本缺陷不少的“奥巴马健保”（Obamacare）； 特朗普上台后则一再试图废止，但迄今未能获胜。

为什么医疗用度会节节高升呢？ 当代医疗仪器、药物以致高度磨练的人力自己都未便宜，筹划庞大确当代病院更耗资甚巨。 另外，正在大大都急性流行症能够有用防治之后，糖尿病与高血压等需求长时期服药与按期查抄、可把握但无法治愈的慢性疾病，成为经济隆盛邦度要紧的疾病包袱。 末了，医学再怎样先进也无法逆转人体老化形成的退化病变，失智或洗肾等晚年医疗题目都召集聚相当重大的医疗开支。 跟着均匀寿命的拉长，需求这类医疗效劳的人数则是有增无减。 另外，二战后高速滋长的长远热闹期（the Long Boom），正在20世纪70年代跟着石油危境终了，优秀邦度的经济延长难以包袱医疗开支增速。

高科技医疗的进展也带来滥用医疗资源的景象。 滥用的缘由许众，比方病人与支属无法经受即将到来的牺牲，央求大夫竭尽所能地救治绝望的患者； 或是医疗职员由于顾忌医疗缠绕而采用没有须要的防卫性医疗。 医疗工业的利润动机也是一个紧要成分。 自己是大夫的英邦专栏作家乐法努（James Le Fanu）就指出，英邦肠胃科内视镜私费查抄用度，是古代不可使内视镜的四倍； 于是底本只需通过古代身体诊察时间就能诊断的疾病，大夫也乐于行使内视镜查抄。 推算机断层扫描、核磁共振扫描、正电子放射层扫描术（positron emission tomography，PET）等高科技检修仪器，也通常滥用。 呼吸机（ventilator）以及其他百般加护仪器与时间的进展，使得很众底本濒临牺牲的病人以植物人形态存活数年； 然而，庇护其生计的加护病房本钱却高得惊人。 依照统计，早正在1976年，美邦医疗开支就有一半是用正在病人死前的60天。

药物研发本钱的高潮与大型制药公司对今世医疗健壮的影响力，也是医疗本钱一贯降低的紧要成分。 因为对新药上市的安好尺度降低、药物临床试验的尺度趋于庄敬等，药物从研发到上市所需求的时期大幅拉长到十年独揽，而研发用度也一贯升高，一种新药的均匀研发用度从20世纪60年代的500万美元，升高到70年代的2500万美元，而正在90年代更高达1.5亿美元。 奇妙的是，固然人体心理与疾病病理确当代医学学问大幅先进，药厂进入药物研发的经费也随之快速降低，紧要新药的出现却越来越少。 相较于出现出青霉素、链霉素、胰岛素、口服避孕药等百般革命性药物的20世纪上半叶，20世纪晚期的药物研发功劳并不特别。 很众引人夺目且抢手的热门新药大家不是救命灵丹，而是用正在改正存在质地，如调理性无能的“万艾可”（Viagra）和调理脱发的“落健”（Regain）等。

假使新药研发的功劳大不如前，然则欧美大型制药公司的利润与影响力却有增无减，每年的营收从2000年的4000亿美元扩充到2010年的8000亿美元。 云云的利润起首是来自主动的营销： 药厂固然进入大批经费研发新药，但其金额却远比不上用于广告营销的开支。 因为缺乏新药，其营销产物许众只是旧药物的小改款，比如微调其因素、改换服用式样与夸大适宜症边界——此种筹划政策带来相当的腐烂用意： 一方面，药厂进入大批政事献金与逛说用度影响美邦政界，通过有利其申请专利与展延专利克日的国法，坚韧对墟市的垄断与高利润（其说词是新药研发用度昂贵，需求国法珍惜来庇护研商立异）； 另一方面则供给医学整体与大夫百般赞助，如赞助其正在高级客栈与度假胜地举办医学聚会、补助大夫宣布论文的盘费、高价邀请正在该界限有影响力的大夫宣布演讲等式样，以激动医师众行使其药物。

除了主动的营销外，因为当代医学研商与临床试验所需求的经费惊人，药厂资助的研商成为医学界紧要的资源，这让药厂对药物试验的研商策画，以及研商结果合联新闻揭示与否有了很大的影响力。 正在此同时，当代医学显示了“医疗药物化”的景象——越来越众的医疗题目是通过处方药物来因应。 即使是实行群众医疗轨制、对医疗资源滥用有较强管制的英邦，从2000年到2010年，每年开立的处方也一经由6.8亿份扩充到9.79亿份； 和20年前比拟，英邦每人均匀服用的药物品种扩充了50%。 美邦以致很众经济隆盛邦度更是成为“太过用药社会”，无形中也扩充了药物副用意与并发症的危机，以及屡见不鲜的药害事宜。 云云的处境近年激发很众医学界人士、媒体记者以及社会科学研商者的热烈责备。

对医学的不满也来自社会文明的改换。 欧美正在20世纪60年代发生大范畴的、反战运动、妇女运动、环保运动等，而这些社会运动往往对当代科学与科技抱持批判的立场。 当代医学化约论的取向、行使群众不易了解的极冷深厚科学术语、高度的专科分裂以及病院的高度经管，使其往往成为责备的对象。 比如嬉皮士等反主流文明运动对付自然、灵性与秘密主义的敬佩，就和另类医疗受到接待有相当的相干。

另外，这时刻显示的几个引人夺目的医学丑闻与悲剧也折损了当代医学的威望，个中最知名的是沙利窦迈（Thalidomide）药害事宜。 沙利窦迈是联邦德邦公司格兰泰化学制药研发、于1957年上市的冷静剂，具有入梦、安定与节减恶心感的用意，常被用来舒缓妊妇的孕吐症状。 沙利窦迈营销到欧洲、加拿大、日本以致寰宇其他地域。 然而也有些邦度并未照准此药上市，囊括美邦、民主德邦与中邦。 当时的医学界并不领会沙利窦迈会对胎儿发育形成告急不良影响，受害的重生儿最显明的特色是肢体反常，医学名词称为“海豹肢反常”（phocomelia），有些婴儿的眼睛、心脏、消化道与尿道也显示反常。 正在1961年揭示了沙利窦迈对重生儿的损害之后，当时环球约有一万名婴儿受害，个中大约一半存活下来。 这个告急的药害事宜，让不少群众对付当代医药安好的信仰受到欺负。

美邦则正在1972年发生恶名明晰的塔斯基吉梅毒研商丑闻，让医学研商染上冷血理性的颜色。 媒体揭示政府的群众卫生大夫从1932年起正在亚拉巴马州的塔斯基吉（Tuskegee），针对贫穷、未受训诫且罹患梅毒的黑人举办研商，有劲遮掩其病情而且不赐与调理，以便侦察梅毒“自然的”完美病程。 号称民主人权的美邦，公然正在官方单元主导下举办这种显明种族仇视与违反医学伦理的医学研商，不仅耸人听闻，也导致日后美邦黑人族群对付医学体系的不信赖。 这一点加倍凸显正在艾滋病风行时刻，美邦黑人对官方医学防治战略的质疑。

这种批判当代医学的文明风潮也暴露于人文和社会科学的叙述中，个中伊凡·伊里奇（Ivan Illich）和玛斯·麦基旺（Thomas McKeown）这两位作家特殊能代外这种思潮的改换。 身世中欧但假寓拉丁美洲的伊里奇正在1975年出书了《医学报应》这本著作，对当代医学提出激烈的攻击。 伊里奇的焦点观点是“医源”（iatrogenesis），这个词由两个古希腊文字所构成，个中iatro指的是“医疗”“大夫”，genesis意指“开端”“形成”。 伊里奇的书夸大这种负面的意涵，援用很众合于医疗疏失、不须要的医疗、药物副用意、医疗处所影响等合联医学研商，指控当代医学形成的疾病与牺牲远高于其所救活的人数。 然而伊里奇对医学的责备层面更广，以为当代医学褫夺人们自我疗愈与互助医疗的权柄，介入人从生到死的强大事宜，让人无法对本人身体做裁夺与自决行为。

伊里奇的睹解当然极具争议性，责备者常以为他拔取性地行使统计数字与医学研商，来维持其偏颇的论点。 然而，顶尖医学期刊《柳叶刀》（Lancet）刊出的伊里奇讣闻中却透露： 当年他的主张“被贴上极度的标签，现在他的很众立场却反响正在康健照护的改换，如医患联系的变更”； 而当代病院由于抗药性细菌的显示，院内影响的牺牲率增高，也让伊里奇的著作“带有一种先知的意味”。

对当代医学提出批判的不仅是像伊里奇云云的激进玄学家，也来自医学学科内部，个中最具代外性和影响力的是伯明翰大学社会医学科（social medicine）麦基旺教诲的史籍人丁学研商。 麦基旺眷注的中央是19世纪西欧人丁的延长，他正在一系列的著作中夸大其主因是经济要求与养分的改正，而非医学的先进与进展。 他要紧的例子是结核病，指出1947年劈头行使的链霉素是第一种能有用调理结核病的抗生素，然而，依照英格兰与威尔士的人丁统计材料，结核病的牺牲率正在这之前就一经鄙人降了。 究竟上，早正在德邦细菌学家柯赫于1882年创造惹起结核病的杆菌之前，其牺牲率就一经劈头降低。 对麦基旺而言，此一紧要疾病的例子最能阐发医学对人类康健的功绩极为有限。 然而他供认正在紧要流行症当中，天花可能是独一的不同，由于疫苗接种对天花牺牲率的降低有相当大的功绩。 麦基旺自己具有大夫资历且控制寰宇卫生构制的参谋，云云一位医学界内部人士提出此种命题，众少显示了这有时期质疑当代医学的时期空气。

麦基旺的命题相当具有影响力，立地激发局部人丁学者、群众卫生学者与社会史学者的激烈责备然而，值妥贴心的是，麦基旺的责备者所夸大确当代医学功绩，要紧是群众卫生与疫苗接种等疾病防患要领，而非优秀的病院与医疗科技。 不少统计数据显示，高科技医疗对付合座人丁康健程度的晋升并无太大助助。 比如，婴儿牺牲率是用来权衡康健程度的紧要目标，以1993年的数据来说，美邦的医疗花费占GDP的比重高达13.5%，德邦事8.5%，英邦则是6.6%，但美邦8.4‰的婴儿牺牲率却是这三个邦度中最高的（德邦则是6.6‰，英邦事7.4‰）。 究竟上，美邦的婴儿牺牲率无间高于经济进展和科技程度远为落伍的古巴，两邦邦民均匀寿命则相差无几。 彰彰，就晋升合座人丁的康健程度而言，高科技医疗并无法填充医疗资源错置所形成的欺负。 此一题目之告急以至惹起日常媒体确当心。 比如，美邦知名的记载片导演迈克尔·摩尔（Michael Moore）正在2007年推出的责备美邦医疗现况的记载片《医疗内情》（Sicko），就曾取笑地指导一群由于缺乏小我医疗保障而无法就医的美邦病人到古巴去求救。

当代医学的进展到了20世纪末显明碰到某些瓶颈，然而，日常群众之于是会对医疗不满，一般不会是医学强大创造太少或是院内影响管控不佳这类相当时间性的议题，又有其他的成分。 当代医学的专业化与科学化固然带来很众先进，却也是形成日常群众不满的缘由。 英邦社会学者朱森（N. D. Jewson）正在1976年宣布了一篇影响深远的经典论文，夸大18世纪末之前大夫的收入出处是病人付费，所以病人有择医的权柄。 大夫诊断要紧以病人的病史为依照，调理的式样要紧是复原病人身体的均衡，而病人对大夫援用的医疗图书一般也相当熟练，所以两边能较为平等地疏通切磋，医患正在较为平等的根蒂上互动。

但病院医学的崛起改换了云云的情形——大夫的收入来自其受雇的病院或邦度，而非病人直接付费； 大夫名望的晋升取决于同侪的评议，而非病人的接待。 结果是医患之间的权柄联系从此转移。 大夫学问合心的对象则从全人（whole person）化约为器官与构制的病变，实践室医学的崛起更深化了这个趋向。 另外，大夫行使的专业术语和庞大的医学仪器更是病人所难以会意的。 依照朱森的说法，当代医学的崛起也是病人从“医学宇宙观”没落的经过。 当代医学将病人片断化与客体化的化约论取向，以及医病联系由于专业化与科学学问而来的过错等，成为日常人对当代医学感觉担心以至不满的组织性成分。 这也是夸大“身体、精神、合座”的另类医疗正在数十年间兴起的紧要缘由。

另外，当代医学的专业分裂使得医疗成为一门需求高度经管的界限，当代大病院的筹划运作加倍如斯。 病人正在病院看病往往务必往返于差别的部分，经受差别专业职员的检修、诊察、调理与照护。 就医经过自己很像是正在与一个重大的权要机构或企业构制打交道。 以伊里奇对当代医学的批判为例，全书最要紧的论点是回嘴当代医学对人们存在的干涉、介入与经管。 伊里奇是一位批判本钱主义、权要系统与专家政事的激进思念家，他夸大小我的自决与行为力以及草根构制。 伊里奇以为，倚靠专业职员所掌控确当代医学来办理当今社会的康健题目，只会导致治丝益棼，由于当代医学自己是形成人类社会不康健进展的紧要成分。 由专家经管、构制庞大紧密确当代病院，恰是他所回嘴的十足事物的极致连结。 日常人可能不会像伊里奇那样对当代医学的经管介入有如斯热烈的反感，但医学的高度经管化以及对小我存在的介入，确实是形成日常人不满与反挫的缘由之一。

正在21世纪初回来20世纪医学的进展，不免让人感觉焦炙担心。 从19世纪末到20世纪中叶，这百年时刻可说是当代医学火速发达的时期，百般强大的医学创造、新药物的显示与新医疗科技的研发突飞大进； 相较之下，20世纪晚期迄今，新药的研发碰到瓶颈。 以基因体研商与生物数据库为根蒂，希冀连结小我遗传新闻、存在习俗以致合联大数据，做出更有用更精准之医疗的“小我化医学”； 或是以干细胞研商为根蒂，希冀告竣让病人自行修复再制其病变之构制与器官的“再生医学”，这些腾贵的高科技办理计划是否能有本质性的发达，迄今而言，前景如故渺茫不决。

就调理功效与增长病人福祉而言，20世纪晚期确当代医学并非全无发达。 比如，冠状动脉梗塞所导致的心脏病，从20世纪中叶劈头即是美邦等经济隆盛邦度紧要的死因。 正如乐法努所指出，行使导管举办的心脏血管成形手术，加上近年研发与校正的心脏血管支架，不仅带来相当有用的调理式样，且比过去的做法更为容易而安好，手术自己对病人的创伤也小许众。 近年进展的微创外科手术也让病人开刀后复原得更疾更好，可能大幅节减术后的住院时期。

对付科技医疗、专科分裂与大型病院形成医病联系疏离的副用意，以致太过医疗介入所形成的滥用与题目，近年医学界也有不少反省与改进。 比如，欧美提倡众年的“全人医疗”，夸大大夫要和病人以致小区筑造深远亲热的联系、会意病人身体与心境的总共需求。 从日本崛起的“正在宅医疗运动”，成睹医护职员前去长远慢性病患居家举办医疗照护，而非倚靠病院办理病人全数的医疗需求。 妇女出产也吹起了“自然产”“居家出产”等去医疗化的风潮。 另外，“安逸医疗”以至康乐死的崛起，正在某种事理上都是对太过医疗的修改。 这些厘革是否能改良当代医学太过医疗与太过经管的短处，目前照样不决，但改进的全体测验确实一经张开。

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